תאריך פרסום: 28/7/24

ב-1 ביוני 2024 נכנסה לתוקף רפורמה חדשה בביטוחי הבריאות, שכוללת סעיף משמעותי שקובע שכל מי שמחזיק בפוליסה פרטית מסוג ״שקל ראשון״ יועבר אוטומטית לפוליסה מסוג משלים שב״ן (שירותי בריאות נוספים של קופות החולים)- אלא אם אותו מבוטח ידאג לעדכן את חברת הביטוח שברצונו להישאר עם הפוליסה הנוכחית, ובהתאם גם ישלם פרמיה גבוהה יותר ממה שהיה משלם עד כה על אותו כיסוי בדיוק. 

זאת במטרה לחזק את מערכת הבריאות הציבורית ולצמצם כפל ביטוחים. 

מדובר ברפורמה שדורשת הבנה ובחינה מעמיקה של ההשלכות, היתרונות והחסרונות ואני כאן כדי לעשות סדר. 

אחד השינויים המשמעותיים ביותר ברפורמה הוא שינוי בכיסוי – ״ניתוחים בישראל״. 

אסביר: קופות החולים מציעות לקהל הרחב להצטרף לתוכניות ביטוחים משלימים דרכם,  כדוגמת כללית מושלם ופלטנום או דוגמת מכבי ״שלי״ ומכבי זהב. 

מקור הביטוחים המשלימים הללו הוא בחוק הבריאות והם עונים לשם שב״ן (שירותי בריאות נוספים). 

במקביל לשב״ן, המדינה זיהתה שלנתח גדול מהאוכלוסייה בישראל יש בנוסף גם ביטוח בריאות פרטי שנקרא ״ניתוחים מהשקל הראשון״. המשמעות שאם רוצים ניתוח פרטי, יוצרים קשר עם סוכן הביטוח, בוחרים רופא, וסוכן הביטוח כבר דואג לסגור בקלות ומהירות את כל התהליך. 

בפועל אם רוצים להתייעץ עם מומחה, אפשר לבחור למעשה כל רופא שמוגדר במשרד הבריאות “מומחה” או רופא שעובד עם המשלים בקופת החולים. וכך התייעצויות עם רופא מומחה, טיפולים וניתוחים אחרים ניתן היה לבחור אם לעשות דרך ביטוח שב״ן בתשלום השתתפות עצמית על סך של כמה אלפי שקלים, או דרך הביטוח הפרטי ללא השתתפות עצמית כלל – זאת במידה ושניהם קיימים למבוטח. 

מבחינת המדינה המצב היווה כפל ביטוחי כי השירות ניתן על ידי גופים שונים שהציבור משלם לשניהם, אבל רק אחד מהם יכול לתת את השירות בפועל. 

ולכן ההחליטה ״להוריד״ את כולם לדרגת משלים ״שב״ן. 

בכיסוי משלים שב״ן בשונה מכיסוי “ניתוחים מהשקל הראשון” מי שירצה לעבור ניתוח פרטי יעשה את כל התהליך דרך קופת החולים כולל המתנה ארוכה  – הזכאות ל”ניתוח מהשקל הראשון” תהיה רק אם הרופא המנתח הנבחר, יהיה ברשימת המנתחים של חברת הביטוח אך לא יעבוד עם קופת החולים של המבוטח, או לחילופין מדובר על ניתוח שלא קיים בשב”ן בגלל העדר טכנולוגיות מתקדמות. אם 2 הדברים הללו מתקיימים, רק אז יהיה המבוטח זכאי לניתוח מהשקל הראשון, אבל! אם המנתח נמצא ברשימת המנתחים של חברת הביטוח וגם עובד עם קופת החולים של אותו מבוטח המבוטח יהיה חייב לעבור את הניתוח דרך השב”ן ולא יהיה זכאי לזכויות יתר של “ניתוח מהשקל הראשון”. כמו קיצור תור למשל. 

הסיבה שבכל זאת הרוב המכריע של האוכלוסייה בחרה לאורך השנים לשלם על שני הביטוחים היא, שמשלים שב״ן והרפואה הציבורית בכלל, מאופיין בשירות איטי ומסורבל עם זמני המתנה אורכים. 

במעבר למשלים שב״ן יש חיסרון משמעותי כיוון שכעת התורים יהיו ארוכים יותר ופחות זמינים ונגישים לקהל. לעומת זאת, מי שידאג לביטוח “מהשקל הראשון” ייהנה מתנאי בריאות טובים, בהרבה, אפשרות לבחור רופא בעת הצורך והכי חשוב כאשר אנחנו עוסקים בבריאות- זה תהליך מהיר, ממקוד ומקצועי.

נציין כי לפני קבלת החלטה כה חשובה, מומלץ מאוד להתייעץ עם סוכן ביטוח מקצועי המתמחה בתחום הבריאות. הנה הסיבות המרכזיות לחשיבות ההתייעצות: 

1. ידע מעמיק ומעודכן: סוכני ביטוח בקיאים ומעודכנים בכל פרטי הרפורמה החדשה ויכולים להסביר את ההשלכות של כל אפשרות עבורכם ועבור משפחתכם. 

2. התאמה אישית: כל אדם ומשפחה הם ייחודיים, עם צרכים רפואיים וכלכליים שונים. לעומת הרפורמה שהיא גורפת. סוכן ביטוח ינתח את המצב האישי שלכם וימליץ על הפתרון המתאים ביותר, תוך התחשבות בגורמים כמו גיל, מצב בריאותי וכו. 

3. ניתוח השלכות ארוכות טווח: בעוד שהמעבר לביטוח קופות חולים עשוי להיראות אטרקטיבי כלכלית בטווח הקצר, סוכן ביטוח יכול להצביע על ההשלכות ארוכות הטווח של החלטה זו. למשל, האפשרות של תורים ארוכים יותר לניתוחים ולמומחים.

4. מיצוי זכויות: סוכן ביטוח מכיר היטב את מערכת הבריאות ויכול לעזור לכם למצות את מלוא הזכויות שלכם, בין אם בביטוח הפרטי או במערכת הציבורית. זה עשוי לכלול ידע על תוכניות ייחודיות, הטבות נסתרות שלא ידועות לציבור. 

לסיכום המלצתו של סו”ב גלעד פרי: 

״יש לזכור כי חברות הביטוח צברו ניסיון בתחום ניהול תביעות משלים שב״ן. ישנן חברות שהמוצר ״על המדף״ שלהן עשרות שנים, הן מנוסות ומפעילות מערך שירות מיומן ומקצועי, לעומת חברות פחות מנוסות. 

מומלץ להכיר נתון זה ולהתחשב בו בעת בחירת ביטוח פרטי. 

יחד עם זאת, אני באופן אישי, ממליץ לבחור בניתוחים ״מהשקל הראשון״ משום שכעת יתכן מצב שבו אין זמינות לתורים דרך השב”ן. מהסיבה הפשוטה שרוב המבוטחים הפרטיים שהיו ״בשקל ראשון״ ולא ביקשו להישאר – ירדו באופן אוטומטי לכיסוי משלים שב”ן.״ מה שמגדיל באופן אוטומטי את מספר התורים ומבקשי השירות לעומת ניתוחים פרטיים מהשקל הראשון. 

כך יווצרו תורים ארוכים יותר בניתוחים דרך השב”ן, ואילו ניתוחים “מהשקל הראשון” יהיו תורים מוקדמים יותר משום שרופא פרטי אינו תלוי בתורים של השב”ן ואף מקבל כפליים שכר עבור הניתוח, ובכך יש לרופא עניין ״למצוא״ תורים מהירים למבוטח הפרטי.״ 

אל תהססו לפנות לסוכן ביטוח מוסמך כדי לקבל ייעוץ מקיף ואישי בייחדו אם אתם לא בקיאים בפרטים. מדובר בהשקעה קטנה שעשויה להניב תשואה גדולה בבריאות ובשקט הנפשי שלכם ושל משפחתכם בשנים הבאות.